様式第５号（第４条関係）
（ビル管理法適用施設用）
検　査　依　頼　書

                                                    　　　　　　年　　月　　日

 （保健所長又は
登録検査機関の代表者）殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
                                        　　   法人にあっては、主たる事務所の所在地、
　　　　　　　　　                       　            　　　 名称及び代表者の氏名

水道法第34条の２第２項の規定による検査を受けるため、検査手数料を添えて簡易専用水道の管理に係る状況を示す書類及びビル管理法第10条に規定する帳簿書類を提出します。

		
管理者の住所及び
氏名		

		免状番号	第　　　　　　　号	
		
受水槽の容量　　ｍ3	高置水槽又は
圧力水槽の容量　    ｍ3	水槽の清掃の実施年月日　    　　　　年　　月　　日	

簡易専用水道の管理状況
		検査事項	判定基準	管理状況	
施設及びその管理の状態に関する検査（受水槽）

	1	水槽の周囲の状態	(1) 点検、清掃、修理等に支障のない空間が確保されていること。
(2) 清潔であり、ごみ、汚物等が置かれていないこと。
(3) 水槽周辺にたまり水、湧水等がないこと。		
	2	水槽本体の状態	(1) 点検、清掃、修理等に支障のない形状であること。
(2) 亀裂し、又は漏水している箇所がないこと。
(3) 雨水等が入り込む開口部や接合部のすき間がないこと。
(4) 水位電極部、揚水管等の接合部が固定され、防水密閉されていること。		
	3	水槽上部の状態	(1) 水槽上部は水たまりができない状態であり、ほこりその他衛生上有害なものが堆積していないこと。
(2) 水槽のふたの上部には他の設備機器等が置かれていないこと。
(3) 水槽の上床盤の上部には水を汚染するおそれのある設備、機器等が置かれていないこと。		
	4	水槽内部の状態	(1) 汚泥、赤さび等の沈積物、槽内壁又は内部構造物の汚れ、塗装の剥離等が異常に存在しないこと。
(2) 掃除が定期的に行われていることが明らかであること。
(3) 外壁塗装の劣化等により光が透過する状態になっていないこと。
(4) 当該施設以外の配管設備が設置されていないこと。
(5) 流入口と流出口が近接していないこと。
(6) 水中及び水面に異常な浮遊物質が認められないこと。		
	5	水槽のマンホールの状態	(1) ふたが防水密閉型のものであって、ほこりその他衛生上有害なものが入らないものであり、点検等を行う者以外の者が容易に開閉できないものであること。
(2) マンホール面は、槽上面から衛生上有効に立ち上がっていること。		
	6	水槽のオーバーフロー管の状態	(1) 管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない状態にあること。
(2) 管端部の防虫網が確認でき、正常であること。また、網目の大きさは虫等の侵入を防ぐのに十分なものであること。
(3) 管端部と排水管の流入口等とは直接連結されておらず、その間隔は逆流の防止に十分な距離であること。		
	7	水槽の通気管の状態	(1) 管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない状態にあること。
(2) 管端部の防虫網が確認でき、正常であること。また、網目の大きさは虫等の侵入を防ぐのに十分なものであること。
(3) 通気管として十分な有効断面積を有するものであること。		
	8	水槽の水抜管の状態	(1) 管端部と排水管の流入口等とは直接連結されておらず、その間隔は逆流の防止に十分な距離であること。		

（高置水槽）	9	水槽の周囲の状態	(1) １と同じ。		
	10	水槽本体の状態	(1) ２と同じ。		
	11	水槽上部の状態	(1) ３と同じ。		
	12	水槽内部の状態	(1) ４と同じ。		
	13		(1) ５と同じ。		
	14		(1) ６と同じ。		
	15	水槽の通気管の状態	(1) ７と同じ。		
	16	水槽の水抜管の状態	(1) ８と同じ。		
（その他）	17	給水管等の
状態	(1) 当該施設以外の配管設備と直接連結されていないこと。
(2) 水を汚染するおそれのある設備の中を貫通していないこと。		
水質の検査	18	臭気	(1) 異常な臭気が認められないこと。		
	19	味	(1) 異常な味が認められないこと。		
	20	色	(1) 異常な色が認められないこと。		
	21	色度	(1) ５度以下であること。		
	22	濁度	(1) ２度以下であること。		
	23	残留塩素	(1) 検出されること。		
書類検査	24	書類の整理及び保存の状況	(1) 簡易専用水道の設備の配置及び系統を明らかにした図面、受水槽の周囲の構造物の配置を明らかにした平面図及び水槽の掃除の記録その他の帳簿書類の適切な整理及び保存がなされていること。		
   備考
  　１　ビル管理法第10条に規定する帳簿書類に基づき、それに記載されている給水  　　　 の管理の状況について記入すること。
  　２　記載に当たっては、当該建築物の建築物環境衛生管理技術者の意見を聞くこと。
  　３　水槽の種類及び容量は、水槽ごとに記入すること。
　　４　表中１～16に揚げる事項については、必要に応じて、水槽ごとに記入すること。

様式第５号（第４条関係）
（一般施設用）
検　査　依　頼　書

                                                          　　　　年　　月　　日

（登録検査機関の代表者）殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　設置者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

 　水道法第34条の２第２項の規定により、以下の施設の検査を依頼します。

建築物の名称		
建築物の所在地	

                        　　　（TEL　  　　　              ）	
	　　　　　　　ｍ3	高置水槽
又は
圧力水槽	有　・　無	
	氏名		
	住所	

                  （TEL　　　　　　　　　　　　）