子宮頸がん予防(HPV)ワクチンを自費で接種した方への費用助成(償還払い)について

平成25年(2013年)6月からの、子宮頸がん予防ワクチン(以下HPVワクチン)の積極的勧奨の差し控えにより定期接種の機会を逃した方のうち、定期接種の対象年齢を超えてHPVワクチンの接種を自費で受けた方に対して、接種に係る費用を助成します。

対象者

下記の1~4に該当する方

1.令和4年4月1日時点で、五條市に住民登録がある方。

2.平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子の方。

3.HPVワクチンの定期接種の対象年齢(小学6年生~高校1年生相当)を過ぎた後、令和4年3月31日までに日本国内の医療機関で下記のいずれかのワクチン3回分までの任意接種を受け、実費を負担した方。

・組み換え沈降2価HPVワクチン(サーバリックス)

・組み換え沈降4価HPVワクチン(ガーダシル)

4.償還払いを受けようとする接種回数分について、令和4年4月1日以降に開始されたキャッチアップ接種で2価又は4価のHPVワクチンを受けていない方。

※9価ワクチンについては、償還払いの対象外です。

※令和4年4月1日時点で五條市に住民登録がない方は、令和4年4月1日時点で住民票のある市区町村が償還払いの申請先になります。

助成期間(受付期間)

令和7年3月31日まで

助成額

接種費用の支払いが証明できる書類の提出の有無により、以下の額を払い戻しします。

なお、接種費用に含まれないもの(交通費、書類発行手数料等)は対象外です。

償還額
■接種または予診費用の支払を証明できる書類を提出できる方 接種費用の実費相当分(1回16,527円を上限とする)
■接種または予診費用の支払を証明できる書類を提出できない方 五條市が定める定期接種に係る基準単価

 

申請方法

申請には以下の書類が必要です。

1.五條市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(様式第1号)

2.接種料金の支払い(額及び回数)を証明できる書類(原本)

例)医療機関の領収書及び診療明細書

3.接種記録が確認できる書類

例)母子健康手帳、予防接種済証または接種済の記載がある予診票等(写し)

※3に該当する書類の提出ができない場合は「五條市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号)の提出が必要となります。

4.被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類(運転免許証、健康保険証(両面)の写しなど)

申請後の流れ

申請後に、審査を行い、支給決定通知書又は不支給決定通知書を申請者に送付します。

支給が決定された方は、請求手続を行ってください。

⇒「五條市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用支給決定通知」を受け取った方は、すみやかに請求の手続きをしてください。

請求方法

請求には以下の書類が必要です。

1.五條市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い請求書(様式第5号)

2.振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー(口座番号等確認のため)

(注意)必要書類が不足している場合等、追加の書類提出を求める場合があります。

様式等

その他子宮頸がん予防(HPV)接種について(五條市ホームページ)

この記事に関するお問い合わせ先

すこやか市民部 保健福祉センター 母子保健係
電話:0747-22-4001
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更新日:2023年04月28日