新型コロナウイルスワクチン接種推進室のお問い合わせ

入力フォームの説明

  • 以下の入力フォームに内容を入力した後、「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。
  • (入力必須)と表示されている項目は、必ず入力してください。
新型コロナウイルスワクチン接種推進室のお問い合わせの表組みです。
お名前

(入力必須)
ふりがな

郵便番号

012-3456のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

住所

性別

年代

電話番号

012-3456-7890のように、半角の数字とハイフンで入力してください。

メールアドレス

確認のため、再度入力してください。

件名(タイトル)

(入力必須)
ご意見・お問い合わせの内容

適当なところで改行しながら入力してください。