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目的地
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車賃
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市外
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条例別表第2に定める地域
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1,000円
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それ以外の地域
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2,000円
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市内
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別に定める
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所属長 |
課長補佐 |
係長 |
主任 |
旅行命令簿整理 |
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公務使用承認申請書
年 月 日
所属長殿
所属
職氏名 印
私有車の公務使用に関する第3条第3項の規定により下記のとおり申請します。
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使用年月日 |
年 月 日 時 分〜 時 分 |
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同乗者の氏名 |
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目的地 |
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処理用務 |
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公務使用承認申請書(市内旅行)
私有車の公務使用に関する規則第3条第3項の規定により申請します。
職 氏名 印
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所属長承認印 |
使用年月日 |
同乗者の氏名 |
用務及び走行距離 |
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年 月 日 時〜 時 |
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用務( ) 距離( km) |
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年 月 日 時〜 時 |
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用務( ) 距離( km) |
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年 月 日 時〜 時 |
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用務( ) 距離( km) |
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年 月 日 時〜 時 |
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用務( ) 距離( km) |
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年 月 日 時〜 時 |
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用務( ) 距離( km) |
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年 月 日 時〜 時 |
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用務( ) 距離( km) |
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年 月 日 時〜 時 |
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用務( ) 距離( km) |
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年 月 日 時〜 時 |
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用務( ) 距離( km) |
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年 月 日 時〜 時 |
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用務( ) 距離( km) |
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年 月 日 時〜 時 |
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用務( ) 距離( km) |
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所属長 |
課長補佐 |
係長 |
主任 |
合議 |
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私有車登録(変更)申請書 年 月 日 所属長殿 所属 職氏名 印 私有車の登録(変更)を受けたいので申請します。 |
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車両 |
車両番号 |
種別 |
車名 |
年式 |
所有者の氏名 |
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運転免許証 |
免許の種類 |
免許番号 |
取得年月日 |
有効期限 |
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年 月 日 |
年 月 日から 年 月 日まで |
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自賠責保険 |
番号 |
会社名 |
契約者 |
保険(共済)期間 |
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任意保険 |
種類 |
会社名 |
契約者 |
保険契約額 |
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対人 対物 |
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保険期間 |
限定事項 |
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1 氏名又は記載事項に変更が生じたときは、再登録を行う。
2 この申請書は、登録後、登録台帳として各所属において保管すること。
3 車検証及び保険証の写しを添付すること。
私有車登録を受けた自動車等の使用貸借に関する協定
私有車の公務使用に関する規則(以下「規則」という。)第4条第3項の規定に基づき、登録を受けた私有車(以下「登録車」という。)の使用貸借に関し、五條市長 (以下「甲」という。)と (以下「乙」という。)は、次のとおり協定する。
1 登録車の車両番号、車名等
(1) 車両番号 (2) 種別
(3) 車名 (4) 年式
(5) 所有者の氏名
(6) 自賠責保険の番号
会社名
保険期間
(7) 任意保険の種類
会社名
保険期間
限定事項
2 登録車の貸借期間
登録車の使用貸借期間は、乙が規則第3条第2項の承認を得て公務の用に供する間とする。
3 使用料
使用料は無償とする。
4 損害賠償保険の適用
(1) 第三者への損害賠償については、乙加入の自動車損害賠償責任保険及び任意保険を適用する。
(2) 事故に係る登録車の修理に要する費用の負担は、公用車の例によるものとする。ただし、職員に故意又は重大な過失があった場合は、この限りでない。
(3) 車両の故障による登録車の修理に要する費用は、原則として乙の負担とする。
この協定の証として本書2通を作成し、甲乙各1通を保有するものとする。
年 月 日
甲 奈良県五條市本町1丁目1番1号
五條市長 印
乙
印